兒童多動癥與學習障礙的區別

　　兒童多動癥常常表現有學習困難，并且常常是多動癥兒童就診的主要原因或主訴之一。

　　過去曾將學習困難作為兒童多動癥的主要臨床表現之一，甚至作為診斷標準的一個內容，隨著近些年來研究和認識的深入，學習困難僅看作是多動癥一種伴發的癥狀或功能損害嚴重程度的表現，而不再作為診斷的必備條件，更為關注的是其認知功能損害的特點及其基礎。臨床研究報道10%～92%ADHD合并學習障礙。

　　近30年來，隨著社會經濟的發展，對人口文化素質和教育的要求越來越高，兒童學習困難問題日益受到人們的重視，在兒童精神病學、心理學、教育學等領域作了大量研究，并提出了一些不同的概念，比較常見的有：學習困難(learning difficulties)、學習無能(learning disabilities)、學習障礙(learning disorder)。這些概念常用的英文縮寫均為“LD”，但含義不盡相同。

　　一、學習障礙及其相關概念

　　(一)學習困難 學習困難的概念源于教育學。對于表現有學習困難的兒童，最初注意到的是智力問題。以后發現智力障礙并不是學習困難的惟一原因，智力正常兒童也可出現嚴重的學習困難。目前認為，學習困難一般指有適當學習機會的學齡期兒童，由于環境、心理或素質等方面的原因，致使學習技能的獲得或發展障礙，表現為經常性的學業成績明顯落后達1年以上。這類兒童一般無智力缺陷，智商(IQ)至少在70以上。

　　(二)學習無能

　　1963年，美國心理學家Kirk首次提出了“學習無能’’概念，1967年出版了《學習無能雜志》。“特殊學習無能”是指涉及理解或應用語言說或寫方面，有一種以上的基本心理過程的障礙，具體表現在聽、想、說、讀、寫、拼音或數學計算上的能力缺陷，包括以下幾種情況：知覺缺陷、腦損傷、輕微腦功能障礙、失讀和發育性失語。不包括原發于視、聽覺或運動缺陷，精神發育遲滯、情緒問題或環境、文化、經濟不良等情況所致的學習問題。這一定義在美國教育、心理學界沿用至今，過去曾用作臨床診斷，現在主要用于特殊教育分類。不少人認為該定義包含太大，內容含混，操作性差，顯然包含了醫學上的發育性語言障礙、多動癥、獲得性腦病和失讀癥等許多不同的疾病。

　　(三)學習障礙

　　學習障礙又稱學習技能發育障礙(academic skill develop—rlent disorder)，這兩者含義相同，均屬于現代醫學臨床診斷分類概念。前者為美國精神障礙診斷分類(DSM)系統所采用，后者見于國際疾病分類與診斷標準(ICD)系統。ICD-10將其歸人特殊發育障礙類下，定義為：特殊學習技能發育障礙是指從發育的早期階段起，兒童獲得學習技能的正常方式受損，這種損害不是單純缺乏學習機會、智力發展遲緩、后天腦外傷或疾病的結果。障礙源于認知加工過程的異常，以大腦發育過程中的生物功能異常為基礎。學習障礙的臨床診斷分類包括：閱讀、拼寫、計算、運動等學校學習.技能障礙。其中，閱讀障礙(reading disorder9RD)是臨床常見的主要類型，約占其中的4/5，其他學習技能障礙大多與之相伴發。

　　簡言之，學習困難是由環境、心理或素質等多方面原因導致教育失敗。在臨床上僅作為各種不利情況所導致心理功能障礙的一類共同現象或主訴。學習無能屬于心理學概念，主要是強調學習過程的心理機制障礙。學習障礙屬于醫學范疇，用于臨床醫療實踐、醫學研究和社會醫療保險。

　　二、患病率

　　學習困難的發生率在不同文化背景、社會環境和教育條件下存在差異，據美國教育部估計，約20%的兒童在校學習期間發生：學習困難。楊志偉在長沙調查小學生中學習困難的發生率為 13. 2%，國內有的城市調查發生 為1 7.4%。

　　美國教育部統計在校兒童學習無能患病率為4.7 3%，國家疾病控制中心認為5%-10%，而按DSM一Ⅳ標準診斷的學習障礙為5%，閱讀障礙為4%o英國Rutter等調查Wright島10歲兒童特殊閱讀遲滯為4%’倫敦市區則高達8%o男女比例為14：1 。楊志偉在長沙調查發現漢語兒童閱讀障礙為3.25%，為女性的2.5倍，單純數學計算障礙為0.5%o約95%的學二礙兒童在3年級以前出現學習困難。

　　三、病因學

　　由于發育性學習障礙涉及心理語言現象、學習的認知過程功能與結構的關系，以及反映了神經發育過程中遺傳與環境白響，近年來受到認知心理學、心理語言學、神經語言學、發育神經生物學及腦影像學等多個新興、前沿腦科學的關注。迄今為止研究主要集中在RD方面。

　　(一)發育神經生物學

　　Hinshelwood早期提出的RD“胚胎發育異常’’假說近年來得到證實。較直接的證據是Geswind等人所做的神經解剖學和腦影像學檢查，發現大腦組織學改變，如微小腦回、皮質異位、神經元移行和聯系結構的異常，雙側顳葉的不對稱性發生改變，以及枕一顳葉皮質神經聯系通路的改變等。此外單光子計算機斷層顯像發現局部腦血流、代謝降低、誘發電位潛伏期延長等。從RD和非RD兒童的腦細胞水平差別的研究中.Harris總結大量研究后提出：RD兒童最根本的缺陷，是在幾個感覺通道上快速轉換信息的加工過程的異常。

　　基于發育神經生物學理論，國外近年來比較關注與早期神經發育相關的生物學標記。這些“標記’’大約在妊娠第16～24/33周形成，可反映早期神經系統發育的情況。這些異常標記認為與大腦發育的不對稱性改變有關，還與早期妊娠異常，如先兆流產以及精神障礙、神經軟體征、認知功能缺陷有關。楊志偉最近編制了一個發育異常評定量表，發現RD兒童大多存在胚胎期外胚層的發育異常。

　　(二)認知神經心理學

　　國外對于拼音文字RD的研究認為，根據其認知神經心理功能障礙的特點可分為不同的亞型oBoder根據英語RD患兒認知缺陷特點提出的三個亞型為：①語音失調型，占67%;②映象失真型，又稱視空間知覺障礙型，占10%。③語音一映象混合失調型，占23%。

　　近年，楊志偉研究發現，漢語閱讀障礙兒童不僅在閱讀技能表現上與拼音文字兒童和成人獲得性失讀癥有某些不同，在認知能力結構和腦影像學方面也存在很大差異。在聚類分析的基礎上，結合Osgood心理語言模型分析，發現漢語RD兒童在認知能力方面存在三種不同亞型，在人數構成比上與拼音文字RD有明顯不同：

　　I型占35%，主要表現為言語理解能力缺陷，視覺運動能力相對正常，VIQ.與PIQ.分離(PIQ—VIQ≥12)o在Osgood模型中表現出聽覺一口語通道障礙，輕度記憶障礙。此型與Boder分壅中語音失調型相似，可能與左半球功能障礙有關。

　?、蛐驼?9%，此型是三型中缺陷最嚴重的一個亞型，絕大多數智力、記憶測驗成績低于對照組和其他兩型，PIQ與VIQ沒有分離現象，在Osgood模型中聽覺一口語、視覺一運動通道成績最低，表明此型在言語理解、知覺組織、感知覺注意、記憶等多個方面存在認知能力缺陷。與Boder分型中混合型相似，推測與兩半球腦功能混合缺陷有關。

　　Ⅲ型占36%，此型多數智力、記憶分測驗成績高于其他兩型，記憶分測驗成績與對照組比較無明顯差異。僅部分操作智商分測驗低于對照組和I型。在 Osgood模型中，聽覺一口語通道成績最好，VIQ>PIQ，以視覺空間一運動通道的認知加工障礙較明顯，此型與Bober分型中視覺映象失真型相似，提示以右半球功能障礙較突出，友半球(枕葉)功能亦低于正常。

　　漢語RD的認知障礙分類與Boder的分型基本相同，也存在兩個認知加工通道的功能障礙。漢語RD兒童聽覺一語言認知加工障礙者明顯較少，而視覺空間一運動障礙明顯較多。這可能主要是由文字的認知加工特點不同所決定的。英語等拼音文字屬于表音文字，主要是通過聽覺轉換和序列化方式進行認知加工，所以英語兒童RD主要表現為聽覺語言方面的認知加工障礙，即語音失調型;而漢字符號具有型一音和型一義雙重編碼，更多依賴于視覺加工，故漢語兒童RD在視覺空間一運動方面的認知加工障礙明顯較：多，兩個認知加工通道障礙的比例大致相同。

　　國外對于拼音文字RD的神經影像學研究，Flowers報道RD患者在MRI檢查顳葉的不對稱性消失，與快速序列命名和機械言語記憶差相關性顯著。在局部腦血流量( rCBF)改變上，Flowers提出：左顳葉與語音和視像分辨有關，左后頂葉與語義有關。

　　楊志偉對漢語RD兒童的SPECT研究發現，漢語RD兒童在多個腦區存在局部腦代謝異常，依次以額葉、枕葉、交界區、顳葉不對稱性改變、顳葉局部功能障礙多見。這種分布與拼音文字RD突出表現為左顳葉功能異常不同。 18.4%的漢語RD兒童存在源于胚胎期腦皮質發育異常的顳葉不對稱性改變，以往未見過類似報道。在左、右半球分布上，顳葉以左半球異常明顯較高，額葉以左側、枕葉以右側異常略高，但差異不明顯。拼音文字RD兒童的局部腦代謝異常主要局限于左半球，尤以左顳葉異常多見，表明漢語RD兒童腦功能缺陷不同，涉及到左、右兩半球，這可能是由于漢字本身的認知特性和兒童初學時期大腦對漢字的加工方式與拼音文字不同，依賴于左、右腦并用。在視覺識別加工上可能會以枕葉，尤其是右枕葉功能負荷大些，在聽覺加工、理解和輸出上則以左顳、額葉的負荷較大。

　　(三)遺傳學研究

　　現一致認為基因在決定閱讀能力上起重要作用。在遺傳學研究方面，家族傾向在早期研究中就已注意到，以后有研究報道一級親屬患病率為45%以上，同卵雙生子同病率為87%。近年有研究發現在15號染色體和6號染色體有與RD相關的易感基因。此外，這類患兒容易出現過敏體質，發生自身免疫疾病等。對于閱讀和閱讀障礙的研究，正在成為現代有關腦科學研究的前沿課題之

　　四、臨床表現

　　這里主要介紹閱讀及數學計算障礙的臨床表現。

　　(一)閱讀障礙

　　國外拼音文字RD的臨床特點為：患兒到了應學會閱讀的年齡不會閱讀，此外，凡是需要閱讀技能參與的日常生活和作業均明顯受累。主要表現為認讀、拼讀準確性差和(或)理解困難。漢語兒童RD的臨床表現形式大致相似，但因單音節象形文字特點而有所不同，主要為漢字形一音、形一義解碼識別的準確性、速度障礙和(或)詞句閱讀理解困難，常常伴有寫作和算術應用題的理解、列式困難。常常有字不會寫，錯別字多、難以糾正，拼音不好、聽寫、默寫困難、背誦困難。有的還伴有字寫不好、寫字吃力、容易疲勞、抄寫錯誤等等。漢語閱讀障礙兒童在漢語閱讀技能診斷性測驗的表現上存在不同的亞型，其閱讀障礙可分為三型：①詞、句理解困難型，占8.1%;②單字識別障礙型，占21. 6%;③混合型最嚴重，占70. 3%，在漢字識別方面，以形一音伴形一義識別障礙較為突出，單純形一義識別障礙較少而輕，屬高一級水平的認知發展遲滯。如圖6-1所示。

　　(二)數學計算技能障礙

　　主要表現為數量、數位概念混亂，數字符號命名、理解與表達、計數、基本運算和數學推理障礙，以至嚴重影響日常生活和學習。從認知技能來分析，數學技能障礙可能主要涉及語言性和非語言性信息加工以及工作記憶的障礙，但這方面的研究還很少。

　　(三)情緒和適應行為問題

　　學習障礙兒童存在較多的情緒和行為問題。在較小的學齡兒童，RD可伴有攻擊性行為等外化性行為和內化性行為問題，如抑郁、焦慮、自我評價低等。到青少年期，RD者可表現出明顯的反社會行為，而語言障礙型的閱讀無能兒童似乎更容易出現犯罪行為oRD兒童比他們的成績正常的同學的社會能力差。由于認知功能障礙的不同，不同類型的學習障礙患者往往會表現出不同的情緒、行為特點。

　　1.左半球言語認知功能障礙 內部語言的發展和對行為的調節能力較差，受環境等因素的影響，易出現沖動、多動、攻擊、破壞等外化性行為問題。

　　2.右半球、視一空間知覺功能障礙 可見于部分數學計算障礙者，較多出現焦慮、抑郁、退縮、依賴等情緒問題，性格孤僻古怪，運動和音調節律性差，語調呆板，不會察顏觀色，對情景認知和幽默玩笑反應遲鈍，社交技能缺乏。

　　3.臨床相關問題 常見有神經系統軟體征，如非右利手，感覺分辨與整合、共濟運動、平衡功能差，左右空間定向困難，動作笨拙，不典型的病理征，及軀體輕微發育異常等體征，提示有早期神經功能發育不良和失調。母孕期并發癥、圍生期異常、言語發育延遲、過敏體質等病史及家族史較常見。

　　五、病程和預后

　　學習技能發育障礙確診以后，具有典型癥狀的患兒其學習技能障礙大多將持續終生，患兒常因學習挫敗而致學習動機受損，學習期間易出現軀體不適主訴和各種情緒和行為問題，心理發展出現偏異，成年后常有就業、婚姻、社會適應等方面的問題，生活質量低下，較易出現精神障礙、抑郁和反社會行為。

　　六、學習障礙與ADHD的關系

　　學習障礙兒童常因反復發生早期學習挫敗、學習動機損害，興趣下降，學校和家庭的壓力大，在學習時容易出現境遇性多動行為和焦慮、坐立不安等情緒問題，而多動癥患兒因注意缺陷和多動也容易出現學習成績差，學習技能發展不良;學習障礙與ADHD共病也很多，兩者之間的關系比較復雜，在臨床上不大容易鑒別。

　　ADHD患兒常有明顯的學習成績低下和輕微的智力損害，也常發生學習障礙和RDo有研究認為兩者交叉伴發率約為1/3。即使使用嚴格的標準也表明，學習障礙在ADHD的發生率，比在一般人群和其他精神障礙中出現學習障礙的發生率都要高。兩者的共病率保守的估計約為15%～30%。ADHD與RD的關聯比數學障礙的關聯要強得多。學習障礙與ADHD伴發時，其預后也要差得多。

　　學習障礙與ADHD在以下多個方面存在不同，可以進行區分：

　　1.臨床表現特點 可通過病史、不同情境中行為表現的差異，學校學習的教育評估和心理測驗結果來進行區分。

　　(1)病史：多動癥的癥狀不是出現在學習困難發生以后，而是在學齡前，在幼年階段就已出現。學習障礙出現的境遇性多動行為僅出現在學習困難發生以后。

　　(2)單純ADHD的多動行為表現具有普遍性，特別要強調除了課堂和作業等學習情景以外，在多種不同的場合均表現出廣泛性的活動過度，不能安靜，注意力不集中。學習障礙出現的境遇性多動行為僅發生在與學習有關的情境之中。

　　(3)在學習困難方面，由于注意障礙對學習認知過程是非選擇性的影響，常常是學習技能、成績的普遍性落后，同時，由于自我控制能力障礙，其學習成績與家長的督促有密切關系，呈現大幅度波動。學習障礙兒童的學習困難一般是表現在某一種具體的學習技能發展障礙，一旦發生便將持續性存在，隨著學習難度和對學習技能要求的逐年提高，學習困難有加重趨勢。

　　在臨床心理測驗方面，ADHD兒童注意力測驗有明顯缺陷，而不應有視、聽覺不同感覺通道的明顯選擇性差異。但由于人類對外界環境的感知信息70%依賴視覺感官獲得，而聽覺感知僅占15%-20%，因此，聽覺認知加工的難度相對較大，也更為敏感。在表現特點上，注意力障礙者以疏漏忽略錯誤比較突出，多動沖動行為障礙者比較多的表現出錯擊現象。在智力測驗上，負荷注意因子的分測驗成績較低。學習技能障礙患兒則由于有某種信息加工通道的功能損害，在心理測驗上常常表現出明顯的局部結構性缺陷。

　　2.認知功能損害特點 學習障礙兒童多有語音敏感性障礙，而無抑制性行為控制能力的障礙。ADHD在語音敏感性上并無特殊損害，而主要表現為抑制性行為控制能力的障礙 oPurvis為了鑒別ADHD與RD，采用2×2設計(ADHD與非ADHD.RD與非RD)，對這兩類障礙在認知功能方面的核心問題——行為抑制性控制和語音學加工的獨立性進行檢測，結果發現，相對于非RD組(正常對照組、ADHD組)而言，兩個RD組(RD,ADHD+RD)在所有語音加工的測量方面均有明顯損害。兩個ADHD組( ADHD,ADHD+RD)相對于非ADHD組而言，在單個行為抑制的任務反應上有明顯的損害，而ADHD+RD組則在兩種任務上都有明顯損害。

　　3.病理機制 按照神經生理心理學的觀點，以及神經影像學的研究發現，ADHD兒童病理改變主要發生在大腦前半球，累及大腦前額葉和眶面高級皮質以及相聯系的皮質下神經結構，丘腦尾狀核等部位的神經生物學發育和執行功能的障礙。學習障礙的病理改變則主要發生在大腦后半球有關感覺區的二、三級皮質，主要是各有關感覺通道的信息加工、轉換障礙，同時也有相當部分存在大腦額葉背側部的功能異常，這些異常主要是對感覺信息的綜合加工、工作記憶和理解判斷的障礙，而少累及執行功能。

　　4.遺傳學與分子生物學基礎 新近的遺傳學研究發現，ADHD與RD各有其遺傳獨立性，而ADHD伴RD則屬于遺傳合并型。

　　以往國內外許多研究，從傳統的“學習無能’’定義出發，包含了多動癥而未作區分，同樣，也有許多將學習障礙的境遇性多動誤診為多動癥的情況。大量的研究因樣本的同質性不佳而影響研究結果。Silver 1990年在《學習無能雜志》上提出應作區分，引起了一場爭論。筆者認為，區分兩者對于閱讀障礙的病因學、病理機制及其治療和干預的研究是有利而無害的，從當前趨勢來看，這無疑是未來研究發展一個值得注意的動向。

　　學習障礙與ADHD是兒童期最為常見的兩種大腦神經功能發育性障礙的疾病。兩者伴發的共病率約為15%～30%兩者在病史、臨床表現、病理機制、遺傳學和分子生物學基礎以及臨床治療等方面均有不同ADHD和學習障礙的共病，為相對獨立的兩種障礙在同一患者的共存。有著共病的患兒其預后比單純ADHD更差。